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看護方法論Ⅴ-a(看護過程理論)
「看護過程とは」
【看護過程と問題解決過程の関連】
【看護過程】
（ ）：健康状態のデータを継続的に収集し、健康問題や健康問題に寄与すると考えられる危険因子(例：喫煙)の証拠をモニタリングする。
【問題解決の技法】
（ ）：問題についてのデータを収集する。
【看護過程】
（ ）：データを分析して、実際に起きている問題や起きる可能性のある問題と強みを明確に特定する。
【問題解決の技法】
（ ）：問題が何かを正確に見極める。
【看護過程】
（ ）：期待される成果(介入によって患者に起こる変化)を達成するための看護介入を設定する。
【問題解決の技法】（ ）
【看護過程】
（ ）：計画を実行に移し、最初の反応を観察する。
【問題解決の技法】（ ）
【看護過程】
（ ）：成果が十分達成されたか、変更が必要かどうか判断する。患者の状態をより良くするための方策を探す。
【問題解決の技法】（ ）
問題解決の技法では、（ ）ことからはじめるが、
(たとえ問題がなくても)アセスメントする
【看護過程と看護の専門性】
看護は、あらゆる年代の個人、家族、集団、地域社会を対象とし、 対象が本来持つ自然治癒力を発揮しやすい環境を整え、 健康の保持増進、疾病の予防、健康の回復、苦痛の緩和を行い、 生涯を通して、その人らしく生を全うすることができるよう 身体的・精神的・社会的に支援することを目的としている。
このような（ ）の１つが、看護過程である。
【看護過程の定義】
看護の知識体系と経験に基づいて、人々の健康上の問題を見極め、 最適かつ個別的な看護を提供するための組織的・系統的な看護実践方法の一つであり、 看護理論や看護モデルを看護実践へつなぐ方法である。 看護過程は５つのステップ(アセスメント、看護診断[問題の明確化]、計画立案、実施、評価)に分けられている場合が多く、 これらのステップは互いに関連して動的に循環しらせん状に進み、 「評価」に基づいて再び次の「アセスメント」へとつながっている。
また、看護過程は、看護の対象となる人々と看護実践者との対人的関係の中で成立し、 展開するものである。すなわち、看護過程は、対人的援助関係の過程を基盤として、 看護の目標を達成するための（ ）である。
看護過程を活用して看護を展開するために必要な７つの能力。
①（ ）
「看護過程の構成要素とその実際」
【看護過程発展の歴史】★
1955年：（ ）
看護過程という用語をはじめて使用。「（ ）」という理念を提唱。
1959年：（ ）
（ ）を用いた。
1969年：（ ）
（ ）の構成要素を明確化した。
1973年：（ ）
「看護業務手順」に、看護過程のステップを正式に明示。
1974年：（ ）
看護診断を独立したステップとして捉え、（ ）を提唱。
【看護過程と看護理論】
看護理論とは、
看護における知識を体系化し、看護に関連した現象を説明するための枠組みといえる。 看護理論とはその抽象度から（ ）・（ ）・（ ）に分類できる。
看護における（ ）と（ ）は表裏一体の関係にあり、どちらか一方が欠けても看護にはなりえない。
（ ）：患者の行動、生理学的要素が中心の理論家。
（ ）：患者を中心としたサービスという視点の理論家。心理的・社会的領域もあり。
【看護過程の展開をする歳の基盤となる考え方】
ツールとしての看護過程を使いこなす技能こそが（ ）である。
★クリティカルシンキングとは、（ ）。
★クリティカルな思考における主要な要素４つ。
①問題に対して注意深く観察し、じっくり考えようとする（ ）
②論理的な探求法や推論の方法に関する（ ）
③それらの方法を適応する（ ）
④これらに加えて、（ ）のスキル/能力
②知識[倫理的・経験的知識/知的スキル]
③技術[技術的スキル]
④対人関係
倫理的配慮について、
★６つの倫理原則。（ ）
②善行
③無害
④正義
⑤忠誠
⑥誠実
リフレクションとは、（ ）で「内省、省察、熟考、反省振り返り」などと訳される。
（ ）……問題解決の方法論として、ウィードによって提唱された情報処理システム
（ ）とは、患者さんの健康に関するニーズや問題を分析、理解して結論を導く過程をいう。
（ ）とは、臨床推論の結果として下す判断のことをいう。
①患者さんが抱える問題とは何か。
②適切なケアは何か。
③状況は論理的であるか。
【看護過程を用いることの利点】
看護過程は（ ）に焦点を当てる。個別性。
一人ひとりにとっての問題の（ ）や（ ）をその（ ）に視点を向けて考えることによって、 疾病ばかりに目を向けるのではなく、その人に合った適切な介入を行うことができる。
看護過程は（ ）にとっても（ ）にとっても利点がある。
看護師……クリティカルシンキングの能力が高まる。
【看護過程の構成要素とその実際】
看護過程の構成要素
①（ ）
②（ ）
③（ ）
④（ ）
⑤（ ）
⑥（ ）
②看護問題の明確化(看護診断)
③目標の設定(成果)
④計画
⑤実施
⑥評価
アセスメントとは、（ ）。
看護において情報とは、看護行為を行うための患者の情報を示す（ ）。判断を下すために必要な（ ）。
情報源について
①（ ）
②対象者を取り巻く（ ）や患者を支える周囲の人
③（ ）
④（ ）
情報収集の方法①（ ）②（ ）③（ ）
（ ）：入院時における健康状態を把握するために行うこと。
現病歴や既往歴
現在の症状
入院前の日常生活の状況に関する情報
社会的側面に関する情報（家族構成や職業など）
心理的側面に関する情報（疾病に対する患者の想い）
（ ）：気がかりなことに焦点をあて、その気がかりがどのような状態であるのかを重点的に考えていくための情報収集を行うこと。
（ ）の場合にはフォーカスアセスメントが先に行われる。
入院後の情報収集は、
データベースアセスメントの補充をしたり、焦点をあてたフォーカスアセスメントを継続して情報を得ていく。
情報の正確性をゆがめる要因として、
曖昧な記憶・看護師の態度・看護師と患者の（ ）の違い[曖昧な尺度]
判断力の低下・信頼関係がない・看護師の知識不足などがある。
対応として、複数の情報源をもつ、もう一度測定するなどで正確性を高める。
情報の種類
（ ）：面接から得られた患者自身の直接的な言語的表現による。
（ ）：身体検査や観察から得られた情報。
以下のデータは主観的情報か客観的情報か？
①胃がむかむかします（ ）
②150mlの尿、色は透明（ ）
③左足をひきずっている（ ）
④足が痛いです（ ）
⑤お小水のときに焼けるように痛いです（ ）
⑥腹部膨満あり（ ）
S)「息が苦しいんです」
O)呼吸回数25回/分
SpO2 90%
→安静にするなど必要な看護援助を実施する。
※S)「とくにつらくありません」
変化は生じたが自覚症状はない。
バイタルサインの再確認を行う。
変化は生じたものの自覚症状はないと考えられる。
S)「特に心配はありません」
O)言葉数が少なくなっている。
→引き続き確認していく。
情報の記録は、
できるだけ（ ）に沿って、ありのままに記述する。
その情報から考えた自分の解釈・判断は記述しない。
次の場面を看護記録にする。（ ）
O)疼痛部位をたずねたところ、上記Sの回答あり。笑顔で話している。
悪い例
S)楽しみだ
O)理解力が乏しい
次の場面を看護記録にする。（ ）
O)午後3時、覚醒しており、ベッドの端へ座っていた。 手で頭を押さえながら、上記Sを話す。
悪い例
S)手術が不安で眠れない。
O)手術のことが不安で眠れない様子だった。
情報の分類とは①（ ）こと。②（ ）こと。
②観察の枠組みに沿って得られた情報を関連付けながら整理する
【看護理論に基づいたアセスメントの枠組み】
多様な「人間の反応」を（ ）とらえるための看護の視点。
この枠組みを利用することで「人間の反応」を（ ）したり、いくつかの（ ）に分けて考えることができる。
そのためアセスメントに必要な情報を（ ）に収集できるほか、「人間の反応」を関連する領域ごとに（ ）理解することができる。
「栄養」は何を情報収集しますか？（ ）
栄養状態を表す検査データ
嚥下障害の有無(摂食能力)
（経管栄養・点滴など医療処置も含む）
顔色・表情・元気はあるか
サプリメント使用の有無
メタボリックシンドロームなどの状態(腹囲・脂質異常症・血糖など)
「排泄」は何を情報収集しますか？（ ）
排便回数 便の性状 便失禁 尿失禁
★★正常性：主に（ ）に関する情報について、正常か異常か。
★★標準性：主に（ ）に関する情報について、正常か異常か。
★★日常性：主に（ ）に関する情報についてその対象の日常と同じか違うか。個別性。
「いつも野菜は食べない」
正常性・標準性は適切ではないが、日常性はいつもと同じ。
正常性・標準性が逸脱していなくても、日常性が適切でなければ、実在型問題である。
逸脱していても、日常性が適切であれば、問題はない。
３つの視点でどうかを常に比べる。
分析の視点として、
①現在直面している状態が（ ）を追求する。
人間本来の構造・生理機能、その病態生理と照らし合わせてみることが大切。
②顕在している状態に注目するだけでなく、（ ）にも注目する。
この状態が続くと、どのような結果が引き起こされるか、予測されることを（ ）に基づいて考える。
③（ ）を決める。
看護過程の構成要素まとめ★
①情報を（ ）と（ ）に分けて整理する。
②問題に焦点を当て、
（ ）・（ ）・（ ）の視点で解釈し、適切か適切でないか判断する。
③（ ）・（ ）・（ ）という流れで分析する。
看護過程の構成要素の実際
アセスメントを行うと、疾病に伴って対象者におきている問題がみえてくる。 みえてきた問題のどこに焦点をあてるべきかを考え、解決すべき問題(看護問題)を明らかにする過程を看護問題の明確化＝（ ）という。
健康上の問題の種類は以下に分けられる。
①実在型問題……皮膚障害がある。
②リスク型問題……栄養状態が悪い。自力での体位変換が出来ない。オムツにより湿潤環境にある。
③ヘルスプロモーション型問題……よりよい健康状態を目指す意欲や願望。
マズローの基本的欲求階層節
①（ ）
②（ ）
③（ ）
④（ ）
⑤（ ）
ただし、欲求階層節説だけで優先順位を決めることはできない。
②安全と安心のニード
③所属と愛のニード
④自尊心のニード
⑤自己実現のニード
【優先順位付けの指標の例】
・（ ）：患者の生命維持にかかわる問題、あるいはその可能性が高い問題は最優先とする。
・人に危害が及ぶか
・（ ）をもたらしているか。
・介入できる（ ）が迫っているか。
・（ ）の原因となっているか。
・（ ）が大きいか。
・強い苦痛
・期限
・他の問題
・QOLへの影響
目標とは、看護の対象である個人、家族、地域社会の具体的行動や状態を示す表現としてあらわされる。
【目標設定のポイント】５つ。
①対象の行動や状態を示す表現で書いてあるか(対象が主語となっているか)
②達成期日が書いてあるか
③行動や状態の表現が具体的で、だれにでも評価がしやすい表現となっているか。
④立案した看護計画を遂行すれば十分に到達可能な目標であるか。
⑤あまりに長期的すぎる目標となっていないか。
ルンバの法則（ ）
もともと看護の目標のために開発されたものではないが、参考になる。
Ｕ理解可能
Ｍ測定可能
Ｂ行動的表現
Ａ到達可能
計画は、看護問題名だけでなく、その関係因子や目標を見ながら考えていく。
OP（ ）
TP（ ）
EP（ ）
援助計画treatment plan
指導/教育計画educational plan
観察計画OPとは、
問題となっている（ ）を確認し、目標が達成できているかを判断するために看護師が（ ）すべき項目をあげておくこと。
・視診や触診、検査データや測定など客観的情報。対象や家族から聞いた主観的情報。
・全ての看護問題に必要。
援助計画EPとは
たとえば清拭やガーゼ交換などのように、看護師が直接手を触れ、（ ）の計画。
・看護師が交代しても計画したケアが継続されるためには、だれにでもわかるように書いておく。
・日程、実施時間、実施場所、介助者の人数と配置、使用する道具、技術の手順と留意点などを計画書に記す。
指導/教育計画EPとは
慢性疾患の療養と合併予防、手術後の生活管理、あるいは育児や禁煙などのように、 対照に必要な特定の保健行動や健康増進の方法を、対象自身やその家族たちが学んだり、 身に付けたりすることを援助するための計画。
項目として、
①（ ）や（ ）の提供。
②療養上の（ ）のための支援。
③生活の中で（ ）の実践と行動の（ ）への支援。
※患者の自己決定に裏付けられる。
②療養上の技術習得のための支援。
③生活の中で保健行動の実践と行動の習慣化への支援。
【計画立案の留意点】
①（ ）を反映させる。
②（ ）に記述する。
③患者の（ ）を尊重する。
④安全を確保する。
⑤医師の指示や法律を守る。
⑥専門知識によって裏付ける。
⑦実施可能な計画とする。
【看護計画を実施する流れ】
①看護上の（ ）と成果(期待される結果)の確認
②看護計画の（ ）の確認
③診療録・看護記録。看護師間の情報交換から（ ）を把握する。
④具体的にどのように（ ）するかをあらためて考える。
⑤実施し、患者の（ ）を観察する。
⑥（ ）
↓ ↓ ↓
記録へ
②看護計画の内容の確認
③診療録・看護記録。看護師間の情報交換から患者の状態を把握する。
④具体的にどのように実施するかをあらためて考える。
⑤実施し、患者の反応を観察する。
⑥評価(成果との比較・適切な援助方法であったか)
『経過記録』は（ ）で記載するのが基本である。
Ｓとは（ ）
[仕事中に喘息の発作が出たら、すぐに薬を使った方がいいですよね？]
Ｏとは（ ）
[メモをとりながら説明を聞き、質問している]
Ａとは（ ）
[患者さんの高いモチベーションや学習能力が強みになり、成果の達成に近づいている]
Ｐとは（ ）
[さらに患者さんの理解を深めるために、看護計画を一部修正しよう]
ＰＯＳとは、患者の（ ）を明確にとらえ、その解決を（ ）に進めていくという考えかた。
ＰＯＳは意思が記載する問題志向型診療記録(POMR)と、看護師が記載する看護記録（ ）からなる。
この利点の１つは、記録の流れ(構成要素)が看護過程の流れと一致していることである。
『フローチャート』とは、バイタルサインをはじめとする種々の“観察項目の値”と“主な医療行為の実施状況”を、
時間軸に沿って１枚の紙に記録したもの
＜特徴＞
①（ ）について知ることができる。
②（ ）を容易に確認することができる。
②「複数の情報の関係性」を容易に確認することができる。
『（ ）』とは、一定期間内に達成すべき健康問題の改善の目標を設定し、 その目標に向けて実施する検査、治療、看護等を時系列に整理した診療計画書のことをいう。
【評価】について、
問題解決のために看護介入を行った結果、（ ）に到達することができたかどうかを看護問題ごとに判断すること。
評価に関して、
①あらかじめ（ ）を設定しておく。
②患者の容態が変化した場合などでは、そのつど（ ）を実施しなければならないこともある。
＜評価の進め方＞
評価時の患者の状態を観察し、期待される成果に到達できているかを判断する。
①達成できている
1.その看護問題は解決していたとし、看護介入を（ ）する。
2.到達してはいるが、その状態を継続していけるかが疑われるため、看護介入をしばらく（ ）する。
②達成できない
1.到達できなかった原因について（ ）する
「看護記録について」
看護記録とは、あらゆる場で看護実践を行うすべての看護職の（ ）の一連の（ ）を記録したものである。
看護記録の目的
①看護実践を（ ）する。
②看護実践の（ ）を担保する。
③看護実践の（ ）及び質の向上を図る。
②看護実践の継続性と一貫性を担保する。
③看護実践の評価及び質の向上を図る。
看護記録の様式には（ ）・（ ）・（ ）・（ ）がある。
看護計画
経過記録
要約(サマリー)
＜法令等による看護記録の位置づけ＞
①（ ）において、
看護記録は病院の施設基準等の一つである診療に関する諸記録として規定されている。
看護記録は（ ）年の保存が義務付けられている。
カルテの保存期間は（ ）年の保存が義務付けられている。
②（ ）において、
助産師に助産録の記載が義務づけられている。
助産録は（ ）年の保存が義務付けられている。
②保健師助産師看護師法 ５年
看護記録記載の基本
①看護実践の（ ）を記録する。
②（ ）に記録する。
③保健医療福祉サービスの提供に係る専門職・非専門職や看護を必要とする人と（ ）できるよう記録する。
看護実践の一連の過程は、看護職が観察と査定、支援内容の明確化、計画立案、実行、評価を行うことをいう。
②適時に記録する。
・看護実践の一連の過程を時間の経過とともに記載する。
・できるだけ速やかに記載する。
・時間は正確に記載する。
③保健医療福祉サービスの提供に係る専門職・非専門職や看護を必要とする人と内容を共有できるよう記録する。
看護記録記載時の注意点
①（ ）の担保
②（ ）の明確化
③看護記録記載の（ ）
④看護記録に使用する（ ）
①正確性の担保
・事実を正確に記載する。
・記載した日時と記載した個人の名前を残す。
・記載内容の訂正をする場合、訂正した者、内容、日時がわかるように行う。
さらに、訂正する前の記載は読み取れる形で残しておく。
・追記する場合は、いつの、どの箇所への追記であるかがわかるようにする。
②責任の明確化
・看護職は自身の記載についての責任を負うことから、
看護記録に自信の看護実践を記載することが基本である。
③看護記録記載の代行
・記録の主体は看護職にある。代行する者に対する教育を行うことを前提とし、看護職はその内容を確認し、署名する必要がある。
④看護記録に使用する用語や略語
・略語は施設内で統一する。
・看護記録を記載する際は、用語が示す概念や略語の正式名称が示す意味を十分理解し、 事実を正確に表す用語や略語を選んで使用する。
守秘義務は、業務上知りえた人の秘密を正当な理由なく他に漏らしてはならないことを特定のものに課すものである。
・助産師の守秘義務及び罰則は（ ）に規定される。
・保健師、看護師、准看護師の守秘義務は（ ）に規定される。
・守秘義務は（ ）上でも規定されている。
・看護職が守秘義務に違反した場合、法的責任が問われ、刑事責任・民事責任を負うことや、行政処分が科せられることになる。
雇用契約
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