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在宅看護論演習Ⅰ
「輸液管理」
【胃瘻】
胃瘻の種類について在宅では（ ）タイプが多い。
バルーン型は（ ）に１度交換。在宅でも可能。
バンパー型は（ ）に１度交換。病院で行う。
胃瘻の適応は
①（ ）障害がある。
②（ ）を繰り返す患者。
③（ ）を必要とする炎症性腸疾患(クローン病)
④（ ）治療
②「誤嚥性肺炎」を繰り返す患者。
③「経鼻経腸栄養」を必要とする炎症性腸疾患(クローン病)
④「減圧」治療
注入の方法について、準備段階では、
①経腸栄養剤は時間がたつと細菌が繁殖するため（ ）に準備する。
②医師の指示通りの栄養量をイリゲーターに入れ、掛フックにかける（ ）が止まっていることを確認する。
③イリゲーターと経腸栄養を接続し、栄養剤でルートを満たす。点滴等にも1/2まで栄養剤を満たしておく。
注入の方法について、注入段階では、
①患者の全身状態の観察。
②（ ）とする。
③（ ）を行う。
④経腸栄養ラインを接続する。
⑤注入直前の胃内をカテーテルチップで（ ）する。（ ）によってカテーテルが胃内にあるか確認する。
⑥栄養剤を投与する。造影当初100ml/h→200ml/hに調整。成人用輸液セット(20滴/ml)とほぼ同様。
⑦栄養剤注入中の全身状態の観察。
⑧注入後クレンメを止めて、経腸栄養ラインの接続を外す。
⑨胃瘻カテーテルにカテーテルチップで微温湯を注入し、カテーテル内に残っていた栄養剤を注入し蓋をする。
⑩注入後は、状態を挙上したまま（ ）°程度維持し臥床しないようにする。
⑪後片付けの際にイリゲーターは水道水で洗浄したのち0.0125%次亜塩素酸ナトリウムに（ ）つけ置きしたあと、水道水で洗浄し自然乾燥させる。
訪問時の観察ポイントとしては、
腹部膨満感・腸蠕動音・嘔気・下痢・痰の貯留音・（ ）・胃瘻周囲の皮膚
カテーテルがスムーズに（ ）するか？
上下に（ ）のゆとりがあるか？
カテーテル管理として、
外部バンパーは1～2cm遊びを持たせ、カテーテルを押しながら（ ）。
チューブ型の場合は腹壁に対してチューブが（ ）になるようにする。
★カテーテルの管理として、
バルーン内の蒸留水は（ ）に１度交換する。
バルーン内の水は自然に減少する。減ったままだと（ ）の原因となる。
カテーテルの管理として、
栄養剤注入後（ ）を注入し、さらに食用酢を約10倍に薄めた酢水10mlを注入し留置させる。
★★カテーテルが抜けた場合、抜けたままにしておくと瘻孔は（ ）で塞がってしまう。
①抜けたカテーテルを（ ）して後で入れ替える。
②交換用の予備のカテーテルは（ ）に準備しておく。
カテーテル挿入中の清潔について、
胃瘻の周囲は（ ）やガーゼで汚れを落とす。
入浴時のカテーテル保護は（ ）。
瘻孔部を石鹸で洗浄し、水分を拭き取り、自然乾燥させる。
下痢がおきたときの対応として、
①栄養剤の投与速度を100ml/h(時)に調整する。
②栄養剤の（ ）を変更してみる。
③栄養剤を水で薄めて使用しない。
★臥位での注入を行ったり、滴下速度が速すぎる場合（ ）がおこる。
胃瘻のトラブルとしてカテーテルの（ ）・（ ）・（ ）などがある。
【経鼻カテーテル】
★経鼻カテーテルは（ ）cm程度挿入する。
★（ ）によりきちんと挿入されているか確認を行う。
【輸液管理】
ポート管理として、
針の交換は（ ）。
チューブの固定は（ ）の上で（ ）状に固定する。
注入の方法として、
①輸液バッグ・輸液ラインの準備をする。輸液交換時間は（ ）に設定する。
②穿刺。手指消毒･異常の確認･皮膚消毒後に（ ）に、カツッという音と立てる＝（ ）まで穿刺する。
③点滴開始
④速度 輸液ポンプの使用
⑤終了 本人･家族･介護者への指導
⑥廃棄 使用した穿刺針は専用の廃棄容器で（ ）として医療機関や指定の薬局に渡す。
薬液管理として、高カロリー輸液は（ ）に入れて冷蔵庫保管。
ポート管理上のトラブルとして（ ）・（ ）・（ ）に注意する。
訪問時の観察ポイント
血栓などによる閉塞・断裂、ポートとカテーテルの離脱は（ ）を行う。
感染時は（ ）を行い、抜針時の皮膚の状態を確認する。
代謝異常時は（ ）を行う。
精神異常・ストレスに対しては（ ）を行う。
トラブル時の対応として、逆流が無く閉塞が疑われるときは①（ ）注入 ②（ ）に変更する。
「褥瘡予防・創処置」
【褥瘡】
褥瘡の危険因子･発生リスクを評価するスケールには（ ）・OHスケール・K式スケールがある。
褥瘡状態評価には（ ）・NPUAPがある。
褥瘡のケアとして発生後は（ ）・（ ）・紫斑・水泡・びらん・浅い潰瘍・痛みなどを観察する。
褥瘡のT-Pとして
①（ ）
②（ ）
③（ ）
④（ ）
⑤（ ）
[体位変換、摩擦やずれからの皮膚の保護]
②関節拘縮予防
[姿勢安静とポジショニング方法検討・リハビリテーション]
③皮膚の清潔
[浮腫、発汗、失禁への対応、乾燥の予防]
④栄養管理
⑤介護力
[本人家族の知識、実践力の見極め、処置の段階的指導]
褥瘡発生補の家族・介護者への指導として（ ）は禁止。背抜きの実施を行う。
褥瘡のE-Pについて（ ）時の対応について検討しておく。
電動マットレス使用中であれば（ ）など。
在宅でのポイントとして（ ）の活用などで、褥瘡の観察を行う。
「ストーマ管理」
【ストーマ管理】
ストーマの適応は、
①大腸がん・膀胱がんなどの（ ）の手術
②クローン病・潰瘍性大腸炎・尿路結核など（ ）の治療
③鎖腔・２分脊椎症などの（ ）
④疾患以外の（ ）
ストーマ合併症には
①（ ）
②（ ）
③（ ）
[加齢や肥満による腹壁の脆弱化、脱水や体重増加による腹腔内圧の上昇]
②スキントラブル（テープかぶれ・装具かぶれ）
[科学的刺激に対する過敏反応]
③感染症
[ストーマ固定ベルトの圧迫、摩擦、ずれによる皮膚損傷]
ストーマの自己管理で必要なことは、
①（ ）の管理
②（ ）の管理
③（ ）の管理
④（ ）の支援
[ストーマ周囲の皮膚の清潔保持、皮膚保護剤などの刺激を少なくする]
②食事と排泄の管理
[規則正しい生活、体重コントロール]
③入浴と睡眠の管理
[就寝前にはパウチ内を空にする]
④外出の支援
[皮膚損害予防のストーマカバー、漏れ対策]
装具交換の時期は、
皮膚保護剤が（ ）以内に溶けた状態。
ストーマのサイズ測定をして、交換時（ ）程度大きく切る。
緊急時の対応として、（ ）しておく。
「排痰ケア・在宅酸素療法」
【呼吸ケア】
呼吸の看護として、
①（ ）と（ ）の工夫
②（ ）のストレッチ
③呼吸法
④日常生活への支援
②呼吸筋のストレッチ
呼吸筋のストレッチの効果は、
・息苦しさと胸の不快感を和らげる。
・肺の（ ）の減少。
・気分の安定。
★呼吸法について（ ）・（ ）がある。
呼吸訓練……会話・歌
【排痰ケア】
排痰ケアとして
①気管支拡張閾値圧（ ）
②咳による排痰
③軽打法(1秒率を低下させる)
④排痰体位と（ ）(呼気圧迫法)
⑤気管支拡張薬と痰溶解薬などの吸入法の併用
⑥その他（ ）など
④スクイージング
⑥吸引
★日常生活での工夫として、
①動作の前に（ ）
②動作中に（ ）
③呼吸補助筋の動きを制限する姿勢（ ）を避ける。
④（ ）を行い、息を吐くときに動作をゆっくり行う。
⑤動作を続けて行うときは、適度に（ ）を入れる。
②息を止めない
③前傾姿勢・上肢挙上(シャンプーなど)
④口すぼめ呼吸
⑤休み
日常生活での工夫として、
掃除では、
（ ）行う。
拭き掃除ではモップ・掃除機は柄の長いものを使用する。
歯磨き・洗顔では、
苦しくなる前に（ ）を入れながら洗う。
動作を（ ）にする。
着替えでは、
呼吸法を応用しながら椅子に座って着脱を行う。
上着の着脱は（ ）。
入浴では、
①脱衣所に（ ）を用意する。
②脱衣所・浴室の（ ）が低くならないように気を付ける。
③食事直後や深夜の（ ）は避ける。
②室温
③入浴
[理由]
・入浴により血液が体表に集まり、胃腸の血液循環が悪くなり胃液の分泌、胃腸の運動が止まります。その結果、食物の消化吸収が不良となります。
・ヒトは生理的に早朝、深夜の血液は濃縮しています。睡眠中に約180mlの水分（コップ1杯分）が蒸発しているからです。したがってこの時間帯の入浴は、発汗によってさらに血液が濃縮して固まりやすくなるので、高齢者は脳梗塞、心筋梗塞など発症しやすいのです。
入浴では、
④洗う動作を（ ）行う。
⑤力が入る動作は（ ）で息を吐きながら行う。
⑥洗髪は（ ）にならないように、シャワーキャップなどを使用する。
⑤口すぼめ呼吸
⑥前かがみ
【在宅酸素療法(HOT)】
★導入判断基準は、
PaO2（ ）Torr以下。（SpO2（ ）％以下）
本人・家族による日々のセルフケアとして、
酸素流用が（ ）以下であれば感染予防の観点から加湿は不要である。
酸素チューブは活動範囲に応じて（ ）。
酸素ボンベ(外出時･酸素濃縮器が使用できない場合)は使用前に必ず（ ）を確認する。
訪問時の観察ポイントとして、
①（ ）の観察
②酸素飽和度の観察
③指示通りの（ ）の投与
★④（ ）
⑤機器関連と身体異常時の連絡先それぞれ
③酸素流量
④火気２m以上離す
生活指導として、
①感染予防
②排痰[タッピング・体位ドレナージ・スクイージング・吸入方法確認]
③栄養・水分摂取
[体重増減（ ）以内、（ ）のチェック、水分（ ）目安]
④便秘[下剤、浣腸、摘便]
⑤外出時の酸素流量の確認、（ ）の使用。
⑥呼吸リハビリ
⑦旅行支援サービス
⑧災害時の対応
⑤デマンドバルブ(自発呼吸時に吸気に反応して酸素を自動的に供給する)
安全管理と援助について、以下に注意する。
①（ ）
②チューブによる（ ）
③（ ）の予防
④（ ）
⑤緊急時の対応
⑥外出・旅行時の注意点
②転倒
③閉じこもり
④火災
日常生活指導として、
①酸素供給装置は壁や家具から（ ）以上離して設置する。
②療養者の（ ）に応じて延長チューブを接続する。
③酸素ボンベの（ ）
②動線
③呼吸同調装置(デマンドバルブと同じように吸気のみ酸素を流すため酸素消費量が2～3倍節約できる)
★★使用可能時間の計算方法。
酸素を3L/分で吸入している在宅療養者。
使用している500Lボンベ(14.7MPa充填)の内圧計は4.4MPaを示している。
この場合の残りの使用可能時間は？（ ）
緊急時は急性増悪の症状を指導する。
発熱・呼吸困難増強・咳や痰の増加・むくみ・（ ）に要注意
停電･火災時は
①すみやかに（ ）に切り替える。
②酸素ボンベの近くに（ ）を準備しておく。
③避難する場合、機器の業者の連絡先、医療機関、地域の避難場所の一覧を作成する。
④（ ）を常備。
【環境整備】
動線が複雑であると、移動への意欲や行動を妨げることになり（ ）を招く。
室温の高低は体温や血圧の変動を引き起こし（ ）の原因となる。
段差や照度の低い環境での移動により（ ）を生じやすい。
住環境整備(住宅改修)には①（ ）②（ ）③（ ）のレベルがある。
住環境整備の観点には①（ ）②（ ）③（ ）がある。
（本人の生活習慣と価値観を踏まえる。人との交流・プライバシーの確保・緊急時の避難誘導手段の確保）
②生じている生活障害を解消する。
③将来的な生活障害に備える。
★（ ）とは、心身の機能が低下し日常生活に支障のある老人、心身障害者の日常生活の便宜を図るための用具、 機能回復訓練のための用具および補装具をいう。
これの活用は、療養者自身の生活の自立を促し、介護者の介護負担を軽減することを可能とし、 療養者・介護者の安全の確保、在宅での生活の継続を保障し、ひいてはＱＯＬの向上をもたらすという意義がある。
（ ）では、住宅改修では、原則として１人１回(生涯にわたり)（ ）を上限として、かかった費用の１割が自己負担となる。
手すりの設置、家屋内外の段差の解消、滑りにくい床材への変更、扉や便器の取り換えなどが対応可能。
「筋委縮性側索硬化症(ALS)の看護」
【筋委縮性側索硬化症(ALS)】
筋委縮性側索硬化症(ALS)の好発年齢は中年以降で、やや（ ）に多い。
診断は特異的な検査所見がないので（ ）を行う。
主要症状として①（ ）②（ ）③（ ）④（ ）⑤（ ）がある。
初期の自覚症状として①（ ）②（ ）③（ ）④（ ）がある。
②足がもつれ動きにくい。
③腕がだるい。
④筋肉がピクピク痙攣する。
他覚症状として、（ ）がうまくいかなくなるので、歩行・食事・衣類の着脱をどのように行っているか観察する。
主要症状として、筋委縮・筋力低下に伴い（ ）反射亢進・（ ）反射亢進・（ ）徴候などが生じる。
顔面では（ ）、
下肢では（ ）がおこる。
歩行障害・こむら返り
筋委縮・筋力低下に伴い日常生活では（ ）などの困難がある。
主要症状として構音障害が（ ）から起きる。
（ ）が障害されると「パピプペポ」
（ ）が障害されると「ラリルレロ」の発音が難しい。
構音障害・嚥下障害・舌の萎縮が生じる。
筋委縮性側索硬化症(ALS)の特徴として陰性徴候(おこらない症状)がある。
①（ ）②（ ）③（ ）④（ ）
……はおこらない。
②眼球運動障害
③膀胱直腸障害
④褥瘡
最終的には（ ）のみしか動かなくなるのでアイマーカーを使用する。
換気障害としてPaO2の低下、PaCO2の上昇に注意する。
頭痛、頭重感、ぼーっとして眠気がする→（ ）→（ ）
在宅での人工呼吸器の管理として、何かあったときに周りの誰もがアンビューバッグを使って手動で（ ）ができるようにしておく。
★介護保険の利用は原則として（ ）歳からであるが、ALS患者においては、（ ）歳から利用できる。
介護保険サービスを受けるには、（ ）に申請を行います。
ALSと診断されたら、年齢にかかわらず特定医療費（ ）受給者証の交付を管轄の保健所に申請しましょう。
「排泄援助・尿道カテーテル・摘便」
【排泄ケア】
持続的導尿は一時的な導尿よりも療養者のQOLが向上すると考えられる場合に適応する。
＜適応＞
①前立腺肥大や腫瘍による圧迫で尿閉など（ ）がある。
②尿失禁による（ ）誘発や悪化の予防。
③頻尿などで排尿動作が負荷になり、全身の（ ）が阻害される。
間欠的導尿について、
カテーテル挿入の長さは
男性（ ）
女性（ ）
女性：５～６ｃｍ
カテーテル管理の留意点
①カテーテルの消毒液は（ ）交換。
②カテーテルは（ ）交換
③膀胱に（ ）溜まるまでに導尿。
④ノートを作成。時間、量、性状を記録する。
留置カテーテルの生活指導について、
①カテーテルは（ ）
②不快感がある場合でも（ ）
③テープが剥がれたり尿漏れがある場合には看護師に連絡する。
④畜尿バッグは（ ）を予防するために（ ）
⑤飲水制限がない場合は十分に（ ）する。
②挿入部を触らない
④逆行性尿路感染 膀胱より高くしない
⑤水分を摂取
【留置カテーテルのトラブルと予防】
①家族指導
②（ ）→膀胱洗浄・カテーテルの種類の変更。
採血・採尿を行う。
血塊や混濁による閉塞がある場合、ミルキング・入浴方法の指導など。
③（ ）→カテーテルの種類の変更。医師へ報告し薬物処方。
④（ ）→無理に挿入しない。
⑤（ ）→飲水を促す。
⑥ノート作成[尿量・性状・体温]
受診を検討する症状について事前に説明する。
尿路感染症症
①（ ）②（ ）③（ ）
②出血
③疼痛
【浣腸・摘便】
浣腸の適応
①（ ）
②（ ）
②下剤などを服用したにも関わらず、排便困難な場合。
浣腸の禁忌
①（ ）
②（ ）
②循環器疾患療養者。
摘便の適応
①（ ）
②（ ）
③（ ）
②創傷や衰弱、高齢などで十分にいきめない場合。
③二分脊椎などの疾患や脊髄損傷で下直腸神経麻痺のある場合。
摘便の禁忌
①（ ）
②（ ）
③（ ）
②直腸内に腫瘍のある療養者。
③血小板数の減少している患者。
【摘便の手順】
①患者への説明。
②患者の体位を（ ）にし、
患者の臀部を露出する。（ ）に配慮する。
③臀部の下に処置用シーツを敷き、その上に紙おむつを敷く。
④ゴム手袋を２重装着し、ワセリンを示指全体にたっぷりつける。
⑤患者には（ ）してもらい、いきまないように説明する。
⑥潤滑油をつけた指で肛門周辺をゆっくりなぞり、円を描くようにマッサージしてから、 示指を脊髄に沿わせる方向へとゆっくり肛門に挿入する。
⑦指を静かに回しながら、括約筋や粘膜周辺に痔核などが触れないかを触診する。
⑧便塊が触れたら、指を屈伸させてその便塊をほぐすようにし、 さらに直腸壁全周囲から便を剥がすような感覚で指をめぐらせる。
⑨指先に触れる便塊をごく少量ずつ指で肛門側へ移動させ、 肛門輪を保護しながらゆっくり体外へ掻き出す。
⑩最初の便を出した後は、自然排便がみられることもあるため、 様子を見ながら実施する。いきめる患者の場合には、 いきむよう促して看護者も腹部圧迫･マッサージを加えてみる。
⑪直腸内の指が便塊に触知しなくなったら、 肛門部を軽く押して、肛門部が開いた状態にならないようにする。
「在宅酸素療法(マスク)」
【在宅人工呼吸療法(HMV)】
NPPV＝（ ）療法。
NPPVの適応
①（ ）
②（ ）
③（ ）
④（ ）
⑤（ ）
⑥（ ）
②循環動態が安定している。
③マスクをつけることが可能。
④消化管が活動している状態である。
⑤挿管が必要ではない。
⑥顔面の外傷がない。
★★NPPV導入基準
PaO2≧（ ）mmHg
NPPV使用中の合併症
①（ ）②（ ）③（ ）
②低血圧
③気胸 [人工呼吸器と患者の呼吸の同調ができず生じる]
NPPVの自己管理
①（ ）着脱とメンテナンス
②（ ）の管理
③トラブルの対処
②呼吸器
「在宅酸素療法(気管切開)」
【気管切開下間欠的陽圧換気療法(TPPV)】
気管カニューレの適応
（ ）
【訪問時の看護ポイント】
①バイタルサイン(呼吸状態)のチェック
＜合併症＞
（ ）・（ ）・（ ）・褥瘡・関節拘縮
★②（ ）の確認
③自発呼吸と（ ）の確認
④（ ）の確認。
⑤痰の性状・量・吸引頻度
正常カフ圧＝（ ）mmHg
呼吸器の作動状況の確認
①接続の確認。
②設定が指示通りか。
③モニタリング。
④回路内の水の貯留の除去。
⑤加湿器の確認。
回路・チェンバーは（ ）回/月の交換。
療養者・家族への支援
①精神的支援
②コミュニケーションの工夫
（ ）装置(透明文字盤・パソコンなど)
③介護者の負担軽減と健康管理支援。
④家族の介護力・管理能力の評価。
【在宅での吸引指導ポイント】
★１回の吸引は（ ）以内。
吸引圧の安全域 成人の場合＝（ ）
★カテーテル洗浄について
口・鼻腔内吸引……（ ）
気管吸引……（ ）
滅菌精製水(なるべく１回使用とする)
★カテーテルの挿入の長さ
口腔：（ ）
鼻腔：（ ）
気管：（ ）
鼻腔：１５～２０cm
気管：１５cm
[経鼻カテーテルは胃まで45～60cm]
【紛らわしい問題(交換頻度)】
胃瘻の種類について
バルーン型は（ ）交換。在宅でも可能。
バンパー型は（ ）交換。病院で行う。
バルーン内の蒸留水は（ ）交換する。
ポート管理として、
針の交換は（ ）。
間欠導尿カテーテル管理の留意点
①カテーテルの消毒液は（ ）交換。
②カテーテルは（ ）交換
呼吸器の加湿器の確認。
回路・チェンバーは（ ）の交換。
「在宅での生活を希望する脳梗塞後遺症のある高齢者」
★介護保険制度について。
第１号被保険者：（ ）の者
第２号被保険者：（ ）の者
第２号被保険者：４０歳以上６５歳未満の医療保険加入者/特定疾病(老化に起因する疾病)によるもの
★要介護認定の有効期間は原則として、更新申請の場合は最大（ ）年である。
★介護保険制度における居宅サービス
①（ ）：療養上の世話はまたは必要な診療の補助を行う。[看護師・助産師・保健師]
②（ ）：心身の機能の維持回復を図り、日常生活の自立を助けるため必要なリハビリテーションを行う。[OT,PT,ST]
③（ ）：入浴、排泄、掃除等の家事、生活等に関する相談など日常生活上の世話を行う。[介護福祉士]
④（ ）：心身の機能の維持回復を図り、日常生活の自立を助けるため必要なリハビリテーションを行う。[OT,PT,ST]
⑤（ ）：入浴、排泄、掃除等の家事、生活等に関する相談など日常生活上の世話を行う。[介護福祉士]
②訪問リハビリテーション
③訪問介護
④デイケア(通所リハビリテーション)
⑤デイサービス(通所介護)
★介護保険制度における施設サービス
①（ ）：要介護高齢者のための（ ）。
②（ ）：要介護高齢者に（ ）等を提供し（ ）を目指す施設。
③（ ）：医療の必要な要介護高齢者の長期療養施設。
④（ ）：要介護者であって、長期にわたり療養が必要な者への、医療的管理および日常生活上の世話。
②介護老人保健施設：リハビリ 在宅復帰
③介護療養型医療施設
④介護医療院
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