成人看護学演習

「看護過程の展開」
【２型糖尿病の看護】

２型糖尿病の看護は（　　）の支援がメインである。
セルフケア

セルフケアの支援として重要なのは、
①（　　）②（　　）③（　　）
①糖尿病と合併症の状態･治療
②糖尿病と合併症、治療に対する認識･思い
③これまでの生活スタイル、仕事･家族の状況

★★慢性状況におけるケアの焦点は（　　）であり、支持的援助を行う。
治癒(cure)にあるのではなく、病気とともに生きること。

２型糖尿病の教育入院について以下を行う。
①（　　）②（　　）③（　　）
①退院までに血糖コントロールをする。
②合併症の精査。
③必要な知識を得る。


「筆記試験(60点)」
【熱傷】

皮膚は（　　）・（　　）・（　　）の層でできている。
表皮・真皮・皮下組織

熱傷の分類
Ⅰ度　　　：（　　）まで
浅達性Ⅱ度：（　　）まで
深達性Ⅱ度：（　　）まで
Ⅲ度　　　：（　　）まで
Ⅰ度　　　：表皮まで
浅達性Ⅱ度：真皮浅層まで
深達性Ⅱ度：真皮深層まで
Ⅲ度　　　：皮膚全層

★浅達性Ⅱ度では皮膚所見に（　　）を伴う。
知覚は（　　）
水疱
強い痛み

★深達性Ⅱ度では皮膚所見に（　　）を伴う。
知覚は（　　）
壊死
痛み軽度

熱傷面積の算定方法には
①（　　）：成人に適応
②（　　）：成人に適応
③（　　）：小児に適応
④（　　）：最も正確に熱傷面積を算定することができ、集中治療で必要。
がある。
①手掌法
②９の法則
③５の法則
④Lund＆Browderの法則(ランド-ブラウダー)

★両下肢前面の全体に、熱傷を起こした成人患者の熱傷面積を「9の法則」を用いて評価すると（　　）％。
１８％

左腕全面=4.5%

火傷の重症度の判断基準には（　　）・（　　）・（　　）などがある。
熱傷指数・熱傷予後指数・アルツ(Ariz)の基準

★アルツ(Ariz)の基準における重症熱傷の基準は、
（　　）熱傷で体表面積（　　）％以上のもの。
（　　）熱傷で体表面積（　　）％以上のもの。
Ⅱ度熱傷で３０％以上
Ⅲ度熱傷で１０％以上

★重症熱傷の初期対応として（　　）に注意する。
臨床所見として、顔面熱傷、嗄声、鼻毛焼失、意識障害などがある。
気道熱傷

初期輸液量の算定法として、
受傷後24時間の輸液量＝（　　）
4ml × 熱傷面積% × 体重kg

熱傷の初期対応として、（　　）で受傷後（　　）を超えない程度冷やす。
水道水　　３０分
[氷で冷やすことは組織の損傷を増強させる可能性がある]

★熱傷の治療の基本。
Ⅰ度、Ⅱ度浅層：（　　）
Ⅱ度深層、Ⅲ度：（　　）
できる限り早い（　　）とその後の（　　）の予防が重要。
Ⅰ度、Ⅱ度浅層：疼痛と炎症の緩和(クーリング)
Ⅱ度深層、Ⅲ度：感染コントロール、創深達化の予防
表皮形成　　肥厚性瘢痕の予防

熱傷深度別の局所療法
Ⅱ度浅層：創傷被覆材で（　　）を基本。
Ⅲ度：（　　）を行う。
湿潤環境維持
壊死組織切除

★受傷直後～４８時間の症状。
①（　　）②（　　）③（　　）④（　　）⑤（　　）⑥（　　）
全身の血管壁の透過性亢進→血漿成分が減少し、循環血液量が減少。非機能的細胞[サードスペース]外液が増加し浮腫を形成。
①ショック症状
②頻呼吸
③頻脈
④尿量減少
⑤末梢チアノーゼ
⑥意識障害

★受傷48時間後～５日間の症状。
（　　）：浮腫として蓄積されていた非機能的細胞外液が血管内に戻ってくることで循環血液量が増加、尿量が増加。
この現象により（　　）や（　　）をおこしやすい。
リフィリング現象
心不全　　肺水腫

熱傷によって皮膚のバリア機能が破綻している状態
＋免疫機能の低下
＋臓器の予備能力低下
＋低栄養状態＝（　　）
感染をおこしやすい

熱傷のアセスメントの視点４つ（　　）
①受傷原因はなにか？
②循環血液量減少、増加はおきていないか？
③栄養管理はどうか？
④呼吸困難を生じる危険性はないか？


【熱中症】

発熱：体温中枢視床下部への圧迫によってセットポイントが高値に設定され、熱産生促進、熱放散抑制の自律機構がはたらくことによって生じる。
（　　）：外気温の上昇や運動に伴う熱産生により、体内の産熱・放熱のバランスが崩れた状態。
うつ熱　[その一つが熱中症]

高齢者が熱中症になりやすい原因３つ（　　）
①体内水分量が少ない(50%)
②口渇中枢の鈍化により水分摂取が不足しがち。
③汗腺機能低下により発汗による熱放散が少ない。

小児は（　　）が多いため熱中症になりやすい。腎臓で尿を濃縮する能力が低いため尿量が多い。
不感蒸泄

熱中症の重症度による症状
Ⅰ度：（　　）
Ⅱ度：（　　）
Ⅲ度：（　　）
Ⅰ度：熱失神・熱痙攣（めまい、立ち眩み、体温上昇なし）
Ⅱ度：熱疲労(体温上昇、頭痛、嘔吐、倦怠感)
Ⅲ度：熱射病（39℃以上、意識障害、呼吸困難）

★熱中症の重症度（　　）以上では（　　）へ。
Ⅱ度　　医療機関


【救命処置】

心肺蘇生(ＰＣＲ)とは、
心停止や呼吸停止の状態にある患者を救命するために行われる処置・治療。
（　　）：救急に行われる手当、処置、治療
（　　）：急変した患者の心拍・自発呼吸を再開させ脳の蘇生を行い、病院での医療処置までつなげる。
一次救命処置（ＢＬＳ）basic life support 二次救命処置（ＡＬＳ）advanced life support

カーラーの救命曲線によると、
心停止後（　　）分で50%死亡
呼吸停止後（　　）分で50%死亡
多量出血後（　　）分で50%死亡
３分
１０分
３０分

一次救命処置の実施
Ｃ：（　　）
Ａ：（　　）
Ｂ：（　　）
Ｄ：（　　）
Ｃ：心臓マッサージ(胸骨圧迫)
Ａ：気道確保
Ｂ：人工呼吸
Ｄ：ＡＥＤ(自動体外式除細動器)装着

意識の確認の際は吐物・血液に直接触れないよう注意。
（　　）は禁忌。
身体をゆする・頭を叩く

異常呼吸として、
（　　）：胸壁が陥没して腹壁が挙上。
（　　）：しゃくりあげるような呼吸で、心停止の際に見られる呼吸。
シーソー呼吸
死戦期呼吸

胸骨圧迫の圧迫点は（　　）
両側乳腺を結ぶ線と胸骨の交点

★日本蘇生協議会(JRC)ガイドライン2020によると、
胸骨圧迫の押す深さ：（　　）
１分間のテンポ：（　　）
圧迫の解除：（　　）
胸骨圧迫の押す深さ：5cm以上で6cmを超えない
１分間のテンポ：100～120回/分
圧迫の解除：押したら完全に胸が元の位置に戻るように

★気道確保の方法
（　　）：脊髄損傷のない場合。
（　　）：脊髄損傷のある場合。
頭部後屈・顎先挙上法
下顎挙上法

★胸骨圧迫心臓マッサージ（　　）回
　＋人工呼吸（　　）回
を５クール行い、頸動脈の確認を行う。
３０回＋２回

【除細動の準備】
①８歳以上である。
②胸部が汗、水分で（　　）いないか。
③（　　）は貼付されていないか。
④体表面に（　　）はないか。
⑤胸毛で電極パッドが浮かないか。
⑥（　　）の使用はないか。
①８歳以上である。
②胸部が汗、水分で濡れていないか。
③経皮的貼付剤は貼付されていないか。
④体表面に金属はないか。
⑤胸毛で電極パッドが浮かないか。
⑥ペースメーカーの使用はないか。


【術後ベッド作成】

①必要物品をワゴンに準備する。
リネン一式/電気毛布/寝衣/T字体/腹帯/ベッド柵/酸素ボンベと架台/点滴棒/環境クロス/ゴミ袋
酸素の残量は5MPaであることを確認する。
理由：（　　）
呼吸器合併症(気道閉塞・無気肺・低酸素血症)を防ぐため。

②使用していたシーツ類を外す。
③環境クロスでベッドの汚染を除去する。
手術室入室するためベッドの足元まで清潔にする理由：（　　）
術後５日目に感染に伴う発熱がおこりやすい。

④ベッドの下側を作成する。排泄物が予測される場所にラバーシーツを敷く。
⑤寝衣を広げ、その上に腹帯、Ｔ字体をセットする。
⑥電気毛布を掛け、電源を(強)に入れる。
電気毛布の必要性を説明：（　　）
低体温は、心血管系リスクの上昇、創部感染率の上昇、血液凝固機能の低下、薬物代謝の遅延、シバリングによる体力の低下に繋がる。
術後は熱産生の低下、熱放出、熱制限がある。

⑦枕カバーを交換し、足元または椅子の上に置く。
枕を頭元におかない理由：（　　）
頭頚部前屈により舌根沈下しやすい。

⑧架台にのせた酸素をベッドの頭側に設置する。
⑨点滴棒はベッド上に置く。
⑩ベッド柵を足元に用意しておく。
ベッド柵の必要性：（　　）
⑪ベッドの高さをあげておく。
術後2日目の術後せん妄の可能性がある。


【術直後の観察】

①手術が終わり病室に戻ったことを伝え労う。
呼名反応がある・開眼する・手を握れるなど意識の確認をする。
根拠：（　　）
全身麻酔の術後合併症として麻酔覚醒遅延がある。

②心電図モニター、パルスオキシメーターを装着し、心電図波形、酸素飽和度を確認する。
循環動態を観察する根拠：（　　）
術直後にはサードスペースへの細胞外液の移行によって、有効循環血液量は不良となり、 一方で代謝の亢進に伴う組織の酸素消費量の増大により、 必要循環血液量は増加する。 循環系の十分な酸素運搬機能が保持されない場合には、 急性循環不全に陥るリスクが高い。

③バイタルサインを測定する。
体温測定・呼吸の性状・呼吸音
体温測定をする必要性：（　　）
周手術期の体温変化の原因
①麻酔薬により、筋肉の震えによる熱産生が不可能。
②臓器の露出による熱放出。
③麻酔薬によって間脳の体温中枢での調節が不可能。
低体温は、心血管系リスクの上昇。創部感染率の上昇。 血液凝固機能の低下。薬物代謝の遅延に繋がる。
シバリングによる体温低下にもつながる。

術後起きやすい呼吸状態：（　　）
気道閉塞・無気肺・低酸素血症

④創部とドレーンの観察をする。
創部……ガーゼ汚染、創周囲の皮膚状態
ドレーン……量、性状、屈曲、閉塞、逆流
医師に報告する出血量：（　　）
100ml/h

⑤腹部の聴診をする。
術直後の腸蠕動は（　　）
麻酔により低下。回復過程が遅延した場合、麻痺性イレウスなどをきたす。

⑥末梢循環の確認をする。四肢冷感。チアノーゼ。
⑦酸素ボンベからアウトレットへの切り替えと酸素流量指示を確認。
⑧点滴の確認をする。
輸液の管理をする根拠：（　　）
侵襲→血液透過性亢進→サードスペースへ水分が移動 →循環血液量が減少→浮腫・血圧低下・頻脈・乏尿

点滴の１分間の滴下数
成人：（　　）
小児：（　　）
成人：２０滴
小児：６０滴

水分出納のチェック
ＩＮ　：（　　）
ＯＵＴ；（　　）
ＩＮ　：輸液量・経消化管摂取量・代謝水200ml/day
ＯＵＴ：24時間尿量・ドレーン排液量・出血量・不感蒸泄600～800ml/day

⑨尿量、膀胱留置カテーテルの確認をする。尿量、尿の性状。
循環動態に異常がないとする尿量の基準：（　　）
0.5～1ml/h/kg

⑩症状の観察をする。疼痛、悪心・嘔吐
痛みによる全身への影響：（　　）
異化の亢進、呼吸運動の抑制、交感神経の過緊張、 筋肉の反射性攣縮、消化管運動の低下、免疫機能の低下、 凝固系機能の亢進に伴う血栓の形成、不安、不眠

術後は（　　）での合併症により悪心・嘔気がおきやすい。
硬膜外麻酔

⑪痰の有無の確認。喀痰の喀出状況、量、性状。
深呼吸・ハフィングの目的：（　　）
①気管挿管の刺激や麻酔薬による気道内分泌物の増加。
②麻酔薬・筋弛緩薬による呼吸機能の低下、咳嗽反射の低下。
③創部の痛み・不安による呼吸機能の低下、咳嗽反射の低下。
④臥位による呼吸筋機能低下。

⑫深部静脈血栓症状の観察。
下肢の腫脹、鈍痛、足背動脈の確認、足趾運動状況、
弾性ストッキング、フットポンプの装着確認。
弾性ストッキング、フットポンプを装着する理由：（　　）
深部静脈血栓症(DVT)→肺血栓塞栓症(PTE)の予防

⑬体位の調整をし、ナースコールを手に持たせる。
⑭ベッド柵の確認、ベッドの高さを調整する。


【点滴挿入中の寝衣交換】

弾性ストッキングに圧のかたより、しわがあると（　　）の原因となる。
皮膚潰瘍壊死などの皮膚障害や 血行障害や腓骨神経麻痺などの神経障害

腓骨頭の観察を行う理由：（　　）
腓骨神経障害により下垂足となり足関節や母趾の背屈が困難となるのを防ぐ。



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